Депрессия глазами психоаналитика

2-я Научно-практическая конференция “Психиатрия и психоанализ: клинические диалоги”
23.05.2017
Был ли К.И. Чуковский фрейдистом?
29.06.2017

Депрессия глазами психоаналитика

Депрессия глазами психоаналитика: расстройство, которое не преодолеть биологическими средствами


Марианна Лёйцингер-Болебер — ректор Института Зигмунда Фрейда во Франкфурте-на-Майне — отвечает на вопросы журналиста издания «Психология сегодня» («Psychologie Heute») и отстаивает психоаналитический подход к пониманию депрессий.

Перевод с немецкого И.М. Герцева

sem.al2012@yandex.ru

- Вопреки усиленным всевозрастающим попыткам объяснения механизмов депрессии, заболеваемость не снижается. В чём причины?

М.Л.-Б. Хотя и имеются некоторые методические возражения против констатации факта роста депрессивных расстройств, нужно исходить из того, что в будущем всё больше и больше людей в индустриально развитых западных странах будут страдать депрессиями. По прогнозам ВОЗ депрессивные расстройства выйдут чуть ли не на первое место в мире как причина потери трудоспособности, почти сравнявшись по данному показателю с онкологическими заболеваниями.
При этом я вижу причины этой ситуации, как впрочем и большинство других экспертов, прежде всего, в современных общественных условиях. Депрессия — это заболевание, связанное с потерей смысла и радости жизни. Оба этих компонента в наше время найти труднее, чем когда-либо. Достаточно только посмотреть на политическую ситуацию в Германии: безработица растёт, основы социального государства рушатся, старые рецепты уже не работают (по крайней мере недостаточны), связи разрываются и т. д. Налицо все факторы, которые способствуют депрессии. Тот, кто находится в состоянии депрессии, реагирует более остро на современные тенденции: социальные проблемы, драматические изменения, когда почва уходит из-под ног, рушится социальный уклад.
Когда задают вопрос об основах, причинах депрессий, в последнее время обращаются к исследованиям в области нейробиологии, биологическим основам психологии (нейропсихология). И ответы на все вопросы обычно ищут в данных областях. Тут речь идёт, в основном, о: нарушениях обмена веществ в головном мозге, нарушениях функционирования нейромедиаторов, переизбытке гормонов стресса — кортизола — либо речь идёт даже о генах, которые предрасполагают к депрессии.

- Что Вы думаете об этих объяснениях?

М. Л.-Б. Конечно, влияние генетических факторов, компонентов отрицать невозможно. Однако, возникает вопрос: когда и почему эти гены начинают проявлять своё воздействие? Биологические процессы вызывают депрессию или наоборот? Не изменяет ли сама депрессия также и нейробиологические процессы? Невозможно объяснить депрессию одним только предрасположением. Факторы среды всегда играют важную роль.
Всего один пример: как нам известно не только из психоаналитических, но и из биологических исследований, депрессивные матери передают свою депрессию детям, особенно дочерям. Естественно, депрессия у матери может иметь гормональные компоненты, но и факторы окружения, например как разлука молодой матери со значимым близким (недостаточная поддержка внутри семьи), разочарование в супруге, слабые внутрисемейные связи, - всё это также влияет на развитие депрессии у матери после рождения ребёнка.

- Вы предостерегаете от односторонних объяснений. Однако,в последнее время существует тенденция к поиску единого механизма, вслед за чем это знание используются при лечении.

М. Л.-Б. В медицине, связанной с лечением психических расстройств существует довольно «сильные заинтересованные группы», «группы влияния». Психофармакологические исследования — это огромная область, и туда текут большие деньги. Естественно, в эту систему очень хорошо вписывается мощное лобби. Если исходят из нейробиологических причин, то, как известно, нарушена работа того или иного нейромедиатора. Мы можем попытаться выправить её медикаментозно.

- Но разве это не так? В специальной литературе вновь и вновь мы читаем о том, что депрессия — хорошо поддающееся лечению состояние, не в последнюю очередь благодаря новым фармацевтическим препаратам.

М. Л.-Б. Я не ставлю под сомнение эффективность психофармакотерапии. Новые антидепрессанты зачастую на самом деле являются спасением. Но всё же их часто недостаточно для воздействия на проблемы психической сферы, на процессы психологического восстановления. Национальный институт психического здоровья США установил, что от 20 до 30% пациентов с депрессией не реагируют на медикаментозную терапию. И частота рецидивов огромна: одна треть пациентов, которые получали такое лечение, вновь в течение года имеют рецидив, у 75% рецидив возникает в течение 5 лет. Это означает, что такая чисто биологическая терапия — которая, конечно, вполне правомочна как средство первого ряда при неотложных депрессивных состояниях, связанных, прежде всего с суицидальными намерениями — при так называемой «амбулаторной депрессии» - не всегда помогает. Особенно это характерно для мужчин, которые страдают от тяжело поддающейся лечению хронической депрессии.

- Это и есть главная причина, по которой многие эксперты считают необходимым комбинированный подход к лечению, который состоит из психотерапии, как правило краткосрочной поведенческой, но всё же ставят на первое место психофармакотерапию? Различные исследования подтвердили эффективность такой комбинированной терапии.

М. Л.-Б. Сейчас мы вступаем на почву раздора различных терапевтических школ. Совершенно верно: сочетание психотерапии и психофармакологии в самом деле даёт быстрый эффект, и почти всегда — при впервые возникшем заболевании. Но эти результаты характерны не только для когнитивно-поведенческой психотерапии, но аналогичны и для психодинамической терапии, глубинной психотерапии, причём наиболее показательны в краткосрочном отношении. Когда речь заходит о быстрых эффектах, то как правило замалчивается о том, что большинство психоаналитиков также проводят консультации, «кризисные вмешательства» и краткосрочную терапию. Так называемый «большой психоанализ» с тремя или четырьмя часами в неделю в течение нескольких лет — это скорее прошлое, и в процентном отношении он всегда составлял только очень небольшую группу пациентов. Однако это не совсем правильно, когда говорят лишь об экономических преимуществах краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии, которая якобы превосходит фокусную краткосрочную психоаналитическую терапию.
Основная проблема краткосрочной психотерапии — устойчивость достигнутого эффекта. Часто утаивается, что существует слишком мало доказательств долгосрочных эффектов поведенческой терапии. И это — одна из причин, по которым мы здесь - в Институте З. Фрейда - мы хотели бы сравнить эффективность поведенческой терапии и психоанализа.

- Что означает краткосрочный эффект? Что результат поведенческой терапии длится недолго после её окончания?

М. Л.-Б. Как правило не дольше полугода. Нам известно, что риск рецидива при тяжёлых депрессиях остаётся очень высоким в течение пяти лет после завершения терапии.

- К вопросу о долгосрочной перспективе краткосрочной терапии. Действительно ли в отношении поведенческой терапии, как и в отношении психоанализа, могут быть основания для сомнения?

М. Л.-Б. Скепсис уместен в любом случае, когда речь идёт о тяжёлой депрессии. Для многих впервые заболевших пациентов краткосрочная терапия может быть действительно эффективной. Но пациенты с хронической депрессией не получают пользы от краткосрочной терапии и зачастую разочаровываются в своём состоянии. Их можно было бы избавить от таких тяжёлых испытаний, если бы они своевременно получали долгосрочную терапию.

- Как обстоят дела с долгосрочной психоаналитической терапией? Есть ли на этот счёт эмпирические данные?

М. Л.-Б. Немецкое психоаналитическое объединение (Deutsche Psychoanalytische Vereinigung) проводит тщательное научное исследование группы из 401 пациента с тяжёлой депрессией. За 6,5 месяцев до начала исследования они завершили своё долгосрочное лечение у опытных психоаналитиков. Большая часть из этой группы пациентов страдала депрессиями в течение многих лет, многие безуспешно проходили краткосрочную терапию.
В этом научном исследовании применяются различные методики: мы сравнили, например, такие объективные данные, как число дней на больничном, количество выписанных больничных листов и т.п. до лечения и после. А затем провели совместно с бывшими пациентами и их врачами обширный опрос и тщательное клиническое обследование. После этого независимые эксперты оценивали успешности проведённого лечения. Результаты получились впечатляющими: свыше 80% бывших пациентов проявили уменьшение интенсивности депрессивных симптомов и были удовлетворены своей жизнью. Их способность к установлению отношений с другими людьми и их общая работоспособность возросли, соматическое состояние стало также стабильнее, число больничных дней, невыходов на работу, число выписанных больничных листов снизилось. Это означает, что интенсивная и долгосрочная терапия при хронической депрессии ведёт к более стабильному терапевтическому результату в отличие от краткосрочного лечения. В конечном итоге это имеет и экономический эффект: дешевле обходится лечение для страховых компаний.

- Чем обусловлен этот долгосрочный эффект? Что делает психоаналитик иначе, чем, скажем, когнитивно-поведенческий психотерапевт?

М. Л.-Б. Психоаналитик изначально понимает депрессию прежде всего как психическое расстройство, а не как нарушение, которое подлежит ликвидации. Симптомы депрессии тоже имеют значение. И психоаналитик должен их расшифровать. Он всегда рассматривает актуальное душевное состояние в исторической перспективе и считает депрессию остановкой личностного развития или нарушением способности к адаптации. С помощью психоаналитика человек может попытаться преодолеть свои проблемы.
Но очевидно, что самое большое различие между когнитивно-поведенческой психотерапией и психоанализом вот в чём. Когнитивная терапия описывает причины и механизмы, которые сходны для всех людей. Она формирует программу, с которой каждому человеку предлагает программу лечения, одинаковую для каждого пациента. Но психоаналитик исходит из того, что при каждом новом случае он должен понять всё заново для каждого пациента. Аналитик исходит из того, что одинаковых случаев не бывает. Для каждого нового пациента нужно выяснять всё заново. В этом отличие психоаналитической терапии от, которая описывает стандартные механизмы и причины, сходные для всех людей. И психоаналитик при этом должен выяснить, какие из множества путей, ведущих к причинам депрессии данного человека, можно учитывать. Поскольку большинство психических травм бессознательны, следует говорить об «экспедиции» в бессознательное каждого пациента. Воспоминания всегда были важны, исключительно важны в психоанализе. Однако их недостаточно. Важен другой источник нашей работы: психоаналитик оценивает отношения переноса и контрпереноса и пытается сопоставить их с реальными отношениями пациентов — в их браке, на работе, с их детьми и т. д.

- Основное допущение когнитивно-поведенческой терапии в том, что люди с депрессией оценивают негативно свою актуальную ситуацию и свой опыт. И в процессе лечения их обучают положительному мышлению и оптимистичному восприятию будущего. Этого достаточно для того, чтобы пациент с депрессией смог контролировать себя?

М. Л.-Б. Я сейчас скажу нечто провокативное. Изменить своё мышление в положительную сторону, на мой взгляд, могут только достаточно здоровые люди. Если же человек страдает тяжёлой хронической депрессией, то попытка повлиять на его состояние через рациональные доводы не поможет. Мой опыт говорит: пациенты с депрессией могут попытаться придерживаться привитого им образа поведения и мышления. Но при этом они, как правило, постоянно терпят неудачу. И потом чувствуют себя ещё хуже, когда понимают, что не смогли применить к себе эти способы поведения и мышления. Исключительно важно, чтобы эти депрессивные пациенты почувствовали себя принятыми и понятыми в своём страдании. Но переосмысление само по себе не поможет, и даже бесполезно, если не будет при этом связано с опытом отношений.

- Не означает ли Ваша работа и приверженность психоаналитическому методу, что Вы рассматриваете психоанализ как единственно верный подход к лечению пациентов с депрессией?

М. Л.-Б. Я — сторонница дифференцированного подхода. Что это значит? Это означает найти верных подход к лечению конкретного пациента. Есть люди, которые остаются на почве сократовского мышления. Они склонны к самопознанию, поиску одобрения, поскольку им чужд опыт страдания. Таких людей Хабермас как-то назвал относящимися к самим себе как к техническому механизму. Они больше других восприимчивы к когнитивно-поведенческой терапии, и она им показана.
Поэтому, если тот или иной человек относится больше к типу, который можно назвать «Homo faber», для которого жизнь — это её непосредственное ощущение актуальных переживаний, который стремится к практическому подходу к своим проблемам, хочет идти вперёд, чтобы преодолеть проблемы, обрести контроль и снова идти вперёд, бросая вызовы. В таком случае вдумчивый стиль решения проблем ему не подойдёт и, вероятно, не поможет. Поведенческая терапия с её чёткой структурой в таком случае подойдёт больше.
Я всегда говорю новым пациентам и объясняю им оба возможных направления. И если я вижу, что пациент мало симпатизирует психоанализу, я направляю его к коллегам, занимающихся когнитивно-поведенческой терапией.

Беседовала Урсула Нубер.

Оригинал интервью на немецком можно найти на сайте Института им. З.Фрейда (г. Франкфур-на-Майне)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *