Что мы думаем о необходимости диагноза в психоанализе?

Mark Solms
Учебный курс «Что такое психика?»
30.11.2016
Интегративные перспективы в психоанализе
30.11.2016

Что мы думаем о необходимости диагноза в психоанализе?

Юлия Миланес Imveryape7

Современный психоанализ освоил и творчески использует концепцию диагностической квалификации личности [2, 5, 8, 10 13, 16]. Ещё в 20-х гг. XX в. работа О. Фенихеля в берлинской психоаналитической поликлинике показала необходимость упорядочить представление о показаниях и модифицировать технику в зависимости от «уровня» проблем пациента [17]. Широкое распространение психоанализа, а в последующем и повсеместное подключение к финансированию терапевтической помощи страховых фондов (прежде всего, в США) показало целесообразность подобной практики. В Северной Америке и Западной Европе организация страховой помощи привела к усовершенствованию систем оценки состояния пациента [9].


Необходимость обсуждения терапевтических случаев в профессиональных сообществах и в специализированной литературе явилась ещё одной важной причиной появления унифицированных схем оценки психодинамики пациента и создание относительно формализованного языка [1, 7, 12]


В отечественной практике отсутствие развитой системы страхового финансирования и правового регулирования психологической помощи тормозит принятие профессиональным сообществом единого концептуального языка и унифицированной системы психодинамической оценки пациента. Опыт нашего посещения различных психоаналитических семинаров и конференций свидетельствует о пренебрежении отечественных специалистов вопросами психоаналитического диагноза. Эта тема ни разу не поднималась ни на одном из российских психоаналитических конгрессов. В исключительно редких случаях докладчик материала удосуживается квалифицировать своего пациента в рамках известных в психоанализе диагностических систем. С нашей точки зрения это принципиально неверно. Ибо квалификация материала (диагноз) является квинтэссенцией всесторонней оценки случая и терапевтической стратегии. В конце концов, слово «клиент» гораздо больше обесценивает индивидуальность, чем все диагностические концепции вместе взятые.


Большинство специалистов, декларирующих психоаналитический формат своей работы, с тревогой относятся к концепции системного диагноза. Подобные опасения вызваны как объективными, так и субъективными причинами. К первым относятся обезличенность, механистичность и казёнщина, навеянные опытом отечественной психиатрии, по-прежнему связанной неразрывными узами с карательными традициями психиатрии советской. Вторые (субъективные) гораздо хуже поддаются осознанию и соответственно обладают бОльшим патогенным потенциалом. К ним можно отнести плохо осознаваемое противопоставление болезни и здоровья, нормы и патологии, в основе которых лежат механизмы расщепления, примитивной изоляции, проекции и отрицания [4, 15]. Процесс диагностики воспринимается подобными горе-специалистами едва ли не как оскорбление, обезличивание «неповторимой индивидуальности», «уникальной сущности» их «клиента».


Проблема не так проста, как кажется на первый взгляд, и включает необходимость философского обоснования концепции диагностической квалификации. Невозможно постичь индивидуальность вне контекста общих закономерностей развития и функционирования психического аппарата, тех свойств, которые делают человека человеком. Индивидуальность личности не противостоит общим для всех людей психологическим законам, а вытекает из них. В этом проявляется диалектическое правило единства и борьбы противоположностей [3, 6, 11]. Имплицитная задача терапевта – понять пациента в большей степени, чем это доступно самому пациенту – неразрешима, если терапевт остаётся в концептуальном пространстве «понимающей» психологии с её культом «эмпатийного вчувствования». Эмпатичное восприятие пациента – необходимое, но, далеко не достаточное условие эффективной терапии. Для того, чтобы обрести новое понимание самого себя и импульс к самотрансформации, пациенту необходим взгляд «снаружи», некое обобщённое представление его жизненной ситуации. Обобщение в данном случае мыслится не как антигуманитарное обезличивание и утрата индивидуально-персонализированных свойств, но как взгляд на индивидуальность в контексте (сквозь призму) общественной практики, социальной востребованности личности, актуализации того обширного слоя (структурно описываемого как Эго) смыслопорождения, что связан с социальной природой человека. Диагноз позволяет соотнести личную историю, индивидуально-неповторимую жизненную ситуацию человека с опытом общественной практики. Без этого любой анализ индивидуальности страдает однобокостью, становится плоским, одномерным. Парадоксально, но психоаналитический диагноз дает объёмное видение субъективности, описывая не только единичную ситуацию, но имплицитно обозначает навигацию субъекта в системе координат его социума. Таким образом, в психоанализе понятие диагноза имеет бОльшую смысловую нагрузку и он даже более востребован, чем, например, в психиатрии, где во многих случаях практическая значимость диагноза (терапия) сведена к синдромальной его части и функционирует по принципу лекарство-мишень. Смысловая нагрузка психоаналитического диагноза гораздо более масштабна.


Диагноз является результатом в том числе и внутренней работы терапевта по согласованию разнородного и противоречивого клинического «материала» - не только того, что даёт ему пациент, но и своих собственных ответных переживаний (контртрансфера), а также специфических интеракционных проявлений «аналитического третьего» [14]. Поэтому диагноз отражает не просто субъективную позицию терапевта, но и её релативистскую саморефлексию.


Широкому освоению концепции психоаналитического диагноза в среде российских психоаналитически ориентированных специалистов препятствуют не столько однобокое понимание диагноза как «ярлыка» (характеристики пациента), сколько непонимание эволюционно-развитийной сущности человеческой психики. В то время как диагноз на наш взгляд не столько характеристика пациента, сколько руководство для врача, как с ним себя вести (как организовать взаимодействие с ним). Диагноз по существу указывает на:


1) условия организации терапевтического процесса (модификация техники);
2) психодинамические особенности, присущие конкретному пациенту;
3) перспективы личностной динамики пациента;
4) пределы терапевтического метода (тем самым снижая уровень тревоги аналитика);
5) проблемные зоны (возможные сложности) и пути их трансформации

Наиболее ясно и последовательно вопросы теории и практики психоаналитического диагноза изложены в следующих работах:

1. Н. МакВильямс. Психоаналитическая диагностика.
2. В. Тэхке. Психика и её лечение: психоаналитический подход.
3. О. Кернберг. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Авторы едины в выделении трёх уровней функционирования психики, напрямую связывая их с развитием структур психического аппарата. Трёхуровневая концепция психического аппарата нашла широкое распространение в психоаналитической практике [2, 5, 8, 9, 13]. На наш взгляд это – наиболее интересное и методологически обоснованное открытие современного психоанализа. Особенно хочется отметить, что речь идёт о психике здорового человека. Заслуживает особого внимания нетривиальная с методологической и философской точек зрения ключевая идея этой концепции: три последовательных уровня организации описывают в совокупности континуум нормального психического функционирования. В то же время такое представление одновременно позволяет лучше понять генезис психопатологических феноменов.


В сокращённом виде идеи Маквильямс-Кернберга могут быть представлены следующим образом. Различение трёх уровней личностной организации строится с учётом следующих критериев:


1) Различение Я-другие
2) Развитие объектных отношений
3) Уровень интеграции идентичности
4) Адекватность тестирования реальности
5) Способность наблюдать свою собственную патологию
6) Природа основных конфликтов
7) Особенности переноса и контрпереноса
8) Способность переносить тревогу
9) Степень выраженности первичных процессов мышления в клиническом интервью.

Наш опыт общения с врачами-психиатрами, интересующимися данной темой, показывает, что для этой категории специалистов характерна попытка совместить привычную дихотомию психоз-невроз (и её более продвинутую версию – трихотомию психоз – пограничное состояние – невроз) с концепцией уровня организации личности. Это в корне неверно! Методические предпосылки этого заблуждения связаны, помимо прочего, с дефицитом саморефлексии специалистов, который в данном случае существенно влияет на последовательность и логическую структуру умозаключения.


Эти процессы относятся к принципиально различным уровням:


1. Клинической феноменологии.
2. Психодинамики, включающей в себя объектные отношения и интеграцию собственного Эго.

События этих уровней можно рассматривать параллельно (одновременно), но не стоит смешивать сами уровни. Ещё хуже обстоит дело с пониманием этой проблемы психологами, в том числе медицинскими, у которых уровень путаницы разнородных понятий ещё выше.


Соответственно уровню организации строятся и терапевтические стратегии, подробно описанные В. Тэхке:


1. С пациентом психотической организации - «Восстановление и защита дифференцированности» [13, с. 295]
2. С пациентом пограничной организации – «Помощь в индивидуации [13, с. 345]
3. С пациентом невротической организации – «Содействие эмансипации [13, c. 445]

Неоспоримым преимуществом подобного взгляда является модификация техники в зависимости от уровня организации. Таким образом, диагноз:


1) определяет модификацию техники в отношении конкретного человека;
2) облегчает взаимопонимание между специалистами,
3) позволяет представить исходные данные и результаты терапии унифицированным образом, что важно в ситуации страховой помощи;
4) повышает ответственность специалиста в отношении своего пациента;
5) снижает тревогу специалиста, делая его более чутким и позволяя выделить в потоке первичного материала значимые элементы;
6) позволяет осуществлять работу «внутреннего супервизора».


Список литературы:


1. Вайсс Д. Как работает психотерапия: Процесс и техника. – М.: Класс, 1998. – 240 с.
2. Волкан В. Расширение психоаналитической техники: Руководство по психоаналитическому лечению. – СПб.: ВЕИП, 2012. – 358 с.
3. Гадамер Х.Г. Истина и метод: Основы философской герменевтики. - М.: Прогресс, 1988. – 704 с.
4. Гюгенбюль-Крейг А. Власть архетипа в психотерапии и медицине. - М.: БСК, 1997. – 118 с.
5. Кернберг О.Ф. Тяжёлые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000. – 464 с.
6. Лапланш Ж. Проблематики. – Ижевск: ERGO, 2011. – 386 с.
7. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии. Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению. – М.: Когито, 2003. – 256 с.
8. Маквильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. – М.: Класс, 2001. – 480 с.
9. Операционализированная психодинамическая диагностика (ОПД)-2. Руководство по диагностике и планированию терапии. – М.: Академический проект; Культура, 2011. – 454 с.
10. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. – СПб.: ВЕИП, 2004. – 296 с.
11. Рикёр П. Конфликт интерпретаций. – М.: Академический проект, 2008. – 695 с.
12. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т.1. Теория. – М.: Прогресс-Литера, Яхтсмен, 1996. – 576 с.
13. Тэхке В. Психика и её лечение: психоаналитический подход. М.: Академический проект, 2001. – 576 с.
14. Ферро А. Психоанализ. Создание историй. – М.: Класс, 2007. – 232 с.
15. Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство. Техника и методы корректирующего консультирования. С.-Пб.: Б.С.К., 1997. – 235 с.
16. Balint M., Balint E. Psychotherapeutic techniques in medicine. Tavistock, London, 1961.
17. Fenichel O. Statischer Bericht über die therapeutische Tätigkeit 1920-1930 // Rad S., Fenichel O, Muller-Braunschweig C. 10 Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut. Poliklinik und Lehranstalt. Int Psychoan Verlag, Vienna, 1930.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *