Патологический симбиоз

Международная Ассоциация Нейропсихоанализа информирует
04.04.2017
Выставка-конференция “Галерея сновидений”
09.04.2017

Патологический симбиоз

С. Кириллов "Пиноккио"

Лемешко К.А. Пудиков И.В. Патологический симбиоз как фактор психических нарушений // Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии. Вып. III. Под ред. О.В. Лиманкина, С.М. Бабина. - СПб.: Таро, 2016, с. 147-150


Необходимость успешного эмоционального взаимодействия ребёнка с матерью для нормального когнитивного и физического развития в настоящее время не вызывает сомнений [1]. Вместе с тем феноменология взаимодействий пары «мать-дитя» и их участие в дальнейшем становлении типологии личности продолжает привлекать внимание множества специалистов [2, 3, 6] и требует уточнения. Отдельные исследователи постулируют наличие естественной симбиотической фазы и длительного процесса сепарации-индивидуации, завершающегося формированием самосознания человеком себя как существа социального [4, 10]. Следует отметить, что некоторые авторы выносят характер взаимоотношений со значимыми близкими в отдельные диагностические критерии, обращая внимание на явления сверхзависимости от родителей и грубые формы бунта против них [5, стр. 176-177]. В условиях нормативного развития симбиоз постепенно уступает место прогрессивной сепарации и индивидуации [4, 7]. В некоторых случаях материнская стратегия может привести к задержке и консервации симбиотических отношений [5, 7]. При этом можно говорить о патологическом симбиозе или симбиотической диаде.

Симбиотическая диада характеризуется: 1) своеобразным единством; 2) утратой персональных границ; 3) функциональным слиянием идентичностей при формальном разделении субъектов; 4) формированием общей Эго-идентичности; 5) высоким уровнем попыток контроля симбиотического партнёра; 6) высоким уровнем сепарационной тревоги. Важно отметить, что симбиотическая диада, несмотря на формальное различение детско-родительских отношений, всегда функционирует симметрично: оба симбиотических партнёра в равной степени контролируют друг друга, реагируя базальной тревогой на любые попытки дестабилизации симбиоза. При этом формы контроля распределены между «опекающим» участником симбиоза (тутор) и «опекаемым» (ротут). Если у первого преобладают реакции протекции и дирекции, то поведение ротута характеризуется комплементарным паттерном, в котором преобладают реакции рецепции и абсорбции. Это даёт основание говорить, что диада функционирует как единый квази-субъект.

Ранее [8] мы отмечали, что психотерапия в условиях психиатрического амбулаторного отделения делает актуальной задачу работы с сильно нарушенными пациентами, в том числе и с пациентами психотического уровня организации личности [10].

Целью настоящей работы является попытка феноменологического описания и осмысление особенностей взаимодействия с пациентами, находящихся в симбиотических отношениях с родительской фигурой. Такие диады являются наиболее устойчивыми к психофармакотерапии и существенно усложняют амбулаторную работу с ними.

В условиях медико-реабилитационного отделения ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева» в период с сентября 2013 по февраль 2016 нами наблюдались 16 пациентов, чьё взаимодействие с родительскими фигурами носило патологический характер, сохраняя черты инфантильного симбиоза. Представляется, что данные особенности нивелируются условиями психиатрического стационара, где пациент пребывает в определённой изоляции. Но они же существенно затрудняют не только взаимодействие с реципиентом лечения, но и неизбежно препятствуют ходу терапевтического процесса в условиях амбулаторного режима реабилитационного отделения, т.к. блокируют любые проявления автономности пациента.

Такие пациенты постоянно сопровождаются родителем (чаще матерью), которая находится в разводе с отцом, либо отец занимает пассивно-подчинённую иерархическую позицию. Во время первичного клинического обследования и последующих осмотрах опекающий родитель стремится присутствовать при диагностических процедурах непосредственно в кабинете врача, групповых и даже индивидуальных психотерапевтических занятиях, что отражает спутанность границ их персональной идентичности, а в терминах современной структурной теории – нарушения границ Эго [10]. Примером этого может служить типичная ситуация, когда мать во время беседы с врачом блокирует намерение сына высказать собственное мнение о субъективных переживаниях, испытываемых в связи с действием психотропных препаратов, давая этому псевдорациональное объяснение. Другим примером симбиотической диады служит употребление местоимения первого лица множественного числа («мы»), используемое обоими субъектами диады для характеристики не только собственных действий и намерений, но и сенсорного опыта.

Замечания медицинского персонала о необходимости соблюдения режима учреждения (например, замечание о необходимости матери покинуть процедурный кабинет во время диагностического забора крови) вызывают возрастание уровня тревоги. Сходные реакции отмечаются и при коррекционных интервенциях медицинских психологов, психотерапевтов, психиатров, касающихся патологической природы симбиоза и целесообразности его преодоления. Зачастую матери настойчиво предпринимают попытки контролировать ход терапии, навязывая лечащему врачу назначение необходимых по их мнению медицинских препаратов, других лечебных процедур, под различными предлогами настаивают на проведении диагностических обследований, назначении медикаментозных, физиотерапевтических методик, консультаций специалистов без учёта медицинских показаний. В крайнем случае это проявляется требованиями назначить гомеопатические препараты, биодобавки, лечение у специалистов в области нетрадиционной медицины. В исключительных примерах такие родители прибегают к шантажу, угрожая жалобами в администрацию учреждения, вышестоящие инстанции и средства массовой информации.

Нередко родители искажённо трактуют проявления элементов автономного поведения. Обычно тутор интерпретирует это как ухудшение состояния ротута, а ротут понимает такое отношение как измену, предательство и оставление его. Например, пациент Мух. (32 года) по завершении преждевременно завершившегося группового занятия, выйдя из кабинета, не застал мать, которая отлучилась в ближайший магазин. По возвращении её в присутствии лечащего врача обвинял мать в измене и предательстве. Указанные поведенческие паттерны зачастую расцениваются специалистами (врачами-психиатрами, медицинскими психологами) как грубо манипулятивные. При этом динамическая основа остаётся нераспознанной.

В качестве примера приведём обращение пациента Руд. (35 лет) в добровольном порядке в психиатрический стационар по указанию матери вопреки рекомендации врача дневного стационара. Или внезапное решение пациентки Поз., молодой женщины (28 лет), оформить группу инвалидности по указанию матери, хотя ранее пациентка отвергала подобные предложения со стороны лечащего врача.

Весьма специфичным представляется взаимный контроль над сферой физиологических потребностей и влечениями, обозначающий спутанность индивидуальных границ. Так, например, пациент Сок. (36 лет) контролировал питание матери с целью «поддержания её фигуры». Мать пациента Мух. (32 года) продолжает ежедневно отслеживать не только регулярность дефекации сына, но и оценивает «качество фекального материала». Своеобразные формы контроля распространяются и на сферу интимных отношений участников симбиоза. Мать пациента Абак. (30 лет) самолично заказывала сыну «платные интимные услуги» и «отбирала» наиболее подходящих по её мнению представительниц «древнейшей профессии». Отец пациента Рум. (32 года), никогда не обращавшийся за психиатрической помощью научный сотрудник академического института, руководствуясь с его точки зрения «благой целью» устройства личной жизни сына, вовлёк его в интимные отношения со своей сожительницей.

Эволюционно-специфической недостаточностью и незрелостью самостных структур таких личностей обусловлена путаница в восприятии ими патологических феноменов собственной душевной жизни и событий окружающего мира. Обычно психиатры отмечают патологичность описанных феноменов, но оставляют без внимания психодинамическую подоплёку этих нарушений. Между тем анализ динамической составляющей симбиотической диады является необходимым для эффективной психотерапии патологического симбиоза, направленной на контейнирование сепарационной тревоги и терапевтическую эволюцию Эго-структур пациента.

Важным теоретическим базисом понимания патологических симбиотических отношений является концепция Д.В. Винникотта об адаптивном симбиотическом единстве матери и младенца и эволюционных функциях «достаточно хорошей матери» в психическом развитии ребёнка [9]. Одной из функций «достаточно хорошей матери» наряду с безусловным принятием и поддержкой ребёнка является её способность справиться с его и собственной сепарационной тревогой, предоставив ребёнку автономию. Низкая толерантность матери к этому аффекту провоцирует задержку симбиотической фазы диадных отношений, постепенную утрату адаптивности и патологизацию интерсубъективного взаимодействия.

Выводы: 1. Симбиотическая диада представляет собой межличностный феномен, возникающий в результате патологизации изначально адаптивной формы взаимодействия в системе мать-младенец. 2. Патологический симбиоз является источником разнообразной психопатологической симптоматики, зачастую квалифицируемой как эндогенная. 3. Патологическое функционирование субъектов в симбиотической диаде доступно психотерапевтическому воздействию, в основе которого лежит понимание интерсубъективного характера этого явления и контейнирование сепарационной тревоги её участников.

Литература:

1. Schore A. Affect Regulation and the Origin of the Self: The neurobiology of Emotional Development. – Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.

2. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональной привязанности. – М.: Академический проект, 2008. – 238 с.

3. Шпиц Р.А., Коблинер У.Г. Первый год жизни. – М.: Академический проект, 2006. – 352 с.

4. Малер М.С., Пайн Ф., Бергман А. Психологическое рождение человеческого младенца: Симбиоз и индивидуация. – М.: Когито-Центр, 2014. – 413 с.

5. Кернберг О.Ф. Тяжёлые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. – М.: Класс, 2014. – 464 с.

6. Кляйн М., Айзекс С., Райвери Дж., Хайман П. Развитие в психоанализе. – М.: Академический проект, 2001. – 512 с.

7. McDevitt J.B., Settlage C.F. (eds): Separation-Individuation: Theory and Application. – New York: International Universities Press, 1971.

8. Пудиков И.В., Лемешко К.А. Опыт применения групповой психодинамической психотерапии в условиях медико-реабилитационного отделения // Психическое здоровье. – № 12, 2014. – C. 42-46.

9. Винникотт Д.В. Маленькие дети и их матери. – М.: Класс, 1998. – 264 с.

10. Техкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход. – М.: Академический проект, 2001. – 576 с.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *