Психотерапия эндогенных психозов

XVIII Чтения памяти Л.С. Выготского
29.10.2017
Исследование сновидений-1.
12.11.2017

Психотерапия эндогенных психозов

Отрывок из главы «Эндогенные психозы» книги Клиническая психиатрия под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. Перевод к.м.н. Б.М. Сегала и И.Х. Дворецкого под ред. проф. Д.Д. Федотова

III. ПСИХОТЕРАПИЯ


В широком смысле слова всякая полезная для больного встреча с врачом или с кем-либо из окружающих может быть названа психотерапией, но во избежание расплывчатости это понятие подверглось сужению и расчленению на психотерапию индивидуальную и коллективную. Под первой разумеют сознательное психическое воздействие врача на больного, под второй — совокупность всех мероприятий и воздействий, направленных на какую-нибудь группу больных.

Идеи, которые характеризуют современную коллективную психотерапию, имеют долгую историю, но особенно благоприятной оказалась для них почва романтизма. В соответствии с той теорией психических болезней, которую мы теперь назвали психогенетической, тогда верили в то, что эти идеи действительно несут исцеление. Впоследствии под влиянием перевеса естественно-научных установок и победы соматологического направления над психологическим эти идеи были оттеснены на более скромное место. В рамках неуклонно протекающего и в конечном счете соматически обусловленного патологического процесса о подлинном лечебном действии психотерапии уже не приходилось думать. Лишь в наше время в терапии среды (milieutherapie) и групповой терапии были обнаружены такие возможности, лечебное значение которых не ограничивалось одной ресоциализацией больных и улучшением ухода за ними. Подобный же путь развития проделала и индивидуальная психотерапия, хотя, конечно, шла по этому пути медленнее, ощупью. Наибольшего подъема она достигла после второй мировой войны.

1. КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

а) Терапия среды (millieutherapie). Руководящая идея всего того, что именуется то «активной терапией» (Simon), то «терапией среды», то «социотерапиией» и т. д., состоит прежде всего (независимо от того или иного взгляда на сущность шизофрении) в убеждении, что окружающая среда для больного шизофренией небезразлична, что проявления его психоза находятся в более или менее тесной связи с его средой и образом действий окружающих его лиц. В больном шизофренией нужно видеть не изолированное чужеродное тело внутри какого-то так или иначе организованного общества; наоборот, через это общество и в его рамках он подвергается влияниям, а всякое изменение этой «среды» не проходит для него бесследно.

Когда исходили из не поддающегося никаким воздействиям основного шизофренного процесса, из шизофренного соматоза, подобные коллективные влияния могли касаться лишь краевых областей психоза. Старались смягчить или устранить те обстоятельства, которые вносили в проявления болезни ухудшения, не вытекавшие из неизбежности самого процесса, но могли привести к образованию «больничных артефактов». Стали обращать внимание на опасности, которые вытекают уже из самого факта принудительной госпитализации и из всею режима «дома умалишенных», в связи с чем возник вопрос о том, чтобы больничную жизнь приблизить к условиям внебольнпчной. Это удавалось, конечно, лишь в очень небольшой степени, но кое-что все же было на этом пути достигнуто. Были устроены удобные для жилья помещения с цветами и картинами, многолюдные палаты и спальни заменены небольшими комнатами, предельно ослаблены меры охраны и принуждения, совсем ликвидированы изоляторы и, наконец, широко поставлены трудовая терапия и организация досуга. Сейчас уже трудно встретить типичных для быта старых психиатрических больниц больных со стойким дефектом, годами отказывающихся от пищи, совершающих стереотипные движения и т. п. Преображение психиатрическою учреждения, осуществленное на основе «активной терапии» Simon, в первую очередь благотворно отразилось на страдающих шизофренией.

Если считать, что общей и наиболее существенной чертой всех шизофренных заболеваний является шизофренный аутизм с его утратой чувства реальности, погружением в собственный, от всего отчужденпый мир, с разрывом междучеловеческих связей, то нельзя будет отрицать за коллективно-терапевтическими мероприятиями способность противодействовать именно этой изоляции и отчужденности. Задача коллективной психотерапии заключается прежде всего в том, чтобы помешать больному замкнуться в себе и полностью порвать все контакты с окружающим его миром как одушевленным, так и неодушевленным. Для этого ни в коем случае нельзя предоставлять его самому себе, а нужно заботиться о том, чтобы не прекращался приток побуждений извне, чтобы больной не только приспособлялся к своей среде, не только соблюдал «правила игры» совместной жизни, но и умел улаживать свои отношения с этой средой. Это значит, следовательно, что и в рамках коллективных мероприятий нельзя пренебрегать индивидуальностью больного. Совершенно ясно, что не всегда легко осуществить эту основную идею на практике. Уже у самого Simon видна опасность ее схематизирования в сторону простой «организации» труда и досуга, как энергично он сам ни предостерегал от этого. Многие руководители психиатрических учреждений считают самым главным благоприятное отношение числа работающих больных к числу неработающих, не слишком задумываясь, какой терапевтический смысл имеют эти статистические данные для каждого больного.

Cерьезной проблемой является здесь, конечно, вопрос, до какого предела можно доводить ослабление принуждений и ограничений именно в отношении больных шизофренией с их непредвиденным образом действий и импульсивными агрессивными вспышками. Прежние, но во многих местах все еще продолжающиеся, сомнения на этот счет оказались, вообще говоря, преувеличенными. Всякое давление вызывает и у больного шизофренией противодействие. Устремленная вовне агрессия такого больного усиливается всем тем, что его ограничивает и в его субъективном представлении ему враждебно противодействует. Смягчение принуждений и воздержание от реакций на антиобщественное или угрожающее поведение больного часто больше способствует его успокоению и примирению с коллективом, чем иные химические лекарственные средства. Всегда поражаешься тому, как возбужденные ранее больные шизофренией, оказавшись в условиях благоустроенного общежития, сдерживают свои агрессивные импульсы, берегут зеркала, цветочные вазы, фарфоровую посуду, занавески, не портят больше ни стен, ни мебели, и как они неистовствуют, очутившись в мрачной среде, где царят сухость и безвкусица. В этом отношении метко замечание Simon, что больные в состоянии кататонии, которым дали в руки какое-нибудь опасное орудие (топор, лопату, нож), придя в состояние возбуждения, отбрасывают этот предмет прочь и бросаются на своих воображаемых противников просто с кулаками.

б) Групповая терапия. Групповая терапия, возникшая из терапии среды и трудовой терапии, представляет собой усовершенствованную и уточненную форму всего того, что входит в состав общей коллективной терапии. То, что в последней касается всей массы больных вообще или по крайней мере значительного их коллектива, здесь относится к небольшим группам, подобранным по каким-нибудь особым признакам. Больные сходятся, чтобы совместно заниматься музыкой, сыграть театральную пьесу, вместе читать, присутствовать на школьном занятии, чтобы ослабить внутреннюю напряженность и установить взаимные контакты в занятиях ритмикой и гимнастикой, но также и для того, чтобы заниматься определенным трудом, например ремеслом. Как образцово показал Sivadon, в таких группах отдельные их участники испытывают благотворное влияние коллектива, который выводит их из состояния аутизма и замкнутости. G проникновением психоаналитических идей в психотерапию шизофрении их влияние испытала и групповая терапия. Не ограничиваясь перестройкой среды и восстановлением контактов с больным, она поставила на первый план его отношения с другими людьми и все проблемы, связанные с явлением «перенесения». Каков смысл этого в отношении индивидуальной психотерапии шизофренных заболеваний, конкретным образом еще не разъяснено. Особый успех эта форма групповой терапии имела в США, где она приняла характер настоящего «движения» с собственными объединениями, журналами и пр.

По мнению многих (Slavson и Lebovici, Schindler и др.), трудности эмоционального привлечения больного шизофренией легче преодолеть в рамках группы, чем в общении один на один с психотерапевтом, так как в группе каждый ее член попеременно является то субъектом, то объектом дружелюбных или неприязненных чувств. Эти крайне сложные отношения и их терапевтическое значение для каждого пациента особенно ясно представил Schindler. Многообразный опыт учит во всяком случае тому, что в группе легче сделать доступным замкнувшегося в себе или диссимулирующего больного шизофренией, чем в терапевтической беседе с врачом. Когда он убеждается (и притом непосредственно и воочию), что у других существуют такие же точно психотические переживания, как и у него, он уже не чувствует себя одиноким, он как бы вступает в пока еще нездоровое, но все же общество, которое вырывает его из состояния изолированности и тем самым укрепляет в нем уверенность в себе. В такой группе центром тяжести всегда будет взаимоотношение между терапевтом и больным; одни полагают, что нужно по возможности не выставлять на вид руководящую роль врача, тогда как другие находят, что, наоборот, врач должен подчеркивать, что он является руководителем группы, ибо только в этом случае на нем, как в фокусе, будут сосредоточиваться все эмоциональные силы группы. В дальнейшем важно, чтобы руководители подбирались из членов самой группы и чтобы это руководство переходило от одного к другому. Некоторые авторы указывают на терапевтическую важность родственной среды, без влияния которой всякое психотерапевтическое лечение не может рассчитывать на прочный успех. В соответствии с этим создаются кое-где «родительские группы». На этой основе Schindler развил свой метод бифокальной (двухфокусной) групповой терапии, состоящий в том, что, организуя в группу самих больных, он организует в другую группу и их матерей.

От этих психоаналитических направлений нужно отличать, предложенный Moreno, метод психодрамы, о которой много уже написано, но терапевтическая ценность ее все еще остается предметом споров. Moreno импровизирует драматические сценки, роли в которых распределяются между больными в соответствии с индивидуальными особенностями каждого из них. На переднем плане стоит один участник группы, а другие помогают ему в меру собственной находчивости или согласно указаниям руководителя-терапевта, который и сам может взять на себя какую-нибудь роль. Решающее значение во всем этом процессе имеет подвижность и изобретательность самого руководителя. Вот конкретный пример такого терапевтического приема. В течение нескольких месяцев в санатории живет совершенно неконтактный больной студент, страдающий шизофренией параноидного типа. С врачом он говорит лишь о самом необходимом, отворачивая при этом голову и ни к чему не проявляя никакого интереса. С большим трудом удается привлечь его к участию в психодраматической сценке. Терапевту известно, что на свое отношение к врачу этот больной смотрит как на нечто механическое и безличное, совершенно лишенное человеческой теплоты. Ему дается поэтому роль человека, который приносит в починку свои часы. Когда больной безучастно протягивает свои часы мастеру, происходит режиссерское вмешательство: к часовщику входит другой клиент, который, увидев часы своего предшественника, резко заявляет, что это его часы и что они у него украдены. Наш больной, до сих пор находившийся в состоянии полной апатии, приходит в ярость, страстно защищается, доказывает пришедшему полицейскому свою невиновность, словом, проявляет необычайную для него активность. Говоря с врачом, он уже не отворачивается, как прежде, и до самого конца сцены остается доступным и нормально аффективным.

Подобные катартические, снимающие замкнутость действия психодрамы, несомненно, не являются редкостью, но, как справедливо замечает Lebovici, психодрама не в состоянии дать больному шизофренией подлинное излечение, а может лишь сделать его более доступным для прямой психотерапии. Это ограничительное замечание в еще большей степени относится к модификациям метода Moreno вроде предложенной, например, Carp: берется уже готовая театральная пьеса, подходящая по теме (например, «Преступление и наказание»), и ставится силами данной группы, причем роль Раскольникова поручается по очереди каждому из членов группы. Таким образом, психодрама представляет собой лишь интересный опыт лечения шизофрении. Большее значение приходится пока приписывать аналитической групповой терапии в форме собеседования, центральным пунктом которого являются отношения между терапевтом и больным, а также взаимоотношения с остальными членами группы.

2. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Как при коллективно-терапевтических, так и при индивидуально¬терапевтических мероприятиях основным является теоретическое понимание шизофрении. Вот почему бывает, что под термином «индивидуальная психотерапия шизофрении» понимают совершенно различные вещи, что, конечно, не способствует взаимопониманию. С точки зрения теоретических концепций шизофрении, можно выделить три группы авторов, которые и в своей методической практике следуют по трем разным путям.

Первая группа терапевтов исходит из наличия недоступного для психических средств соматоза, из эндогенно-необратимого течения болезни. Свою задачу эти врачи видят поэтому в том, чтобы с помощью личного контакта и мероприятий педагогического характера помешать тому, чтобы больной продолжал погружаться в свой аутизм, «ресоциализировать» его, насколько возможно вернуть в общество «вопреки» его психозу. Для этого нет особой надобности в длительных терапевтических сеансах. Деятельность терапевта сводится здесь приблизительно к тому, что обычно делает всякий опытный психиатр, когда к нему обращаются за советом: составляет совместно с больным программу дня, предлагает изолировать его, если он слишком возбужден, уговаривает его, если он отказывается от пищи, или разубеждает больного в его бредовых идеях. Тот, кто не убежден в действенности психотерапии, едва ли согласится посвятить столько сил и времени каждому больному в отдельности, а предпочтет метод коллективной психотерапии, идущий больше вширь и требующий прежде всего организационной работы.

По совершенно другой линии идут те терапевты, которые, хотя и полагают, что шизофрения обусловлена в конечном счете соматическим процессом, и отклоняют психогенность этой болезни, стремятся тем не менее истолковать ее как внутреннее сведение счетов (Auseinandersetzung), как попытку совладать с непостижимым и чужеродным переживанием, разрушающим действительность и ее смысл. Это па- правление связано со школой Eugen Bleuler и представлено главным образом Maeder, Klaesi и М. Müller. Эта основная идея состоит в том, чтобы рассматривать симптоматику шизофрении не просто как выражение минус функции, дефекта, подчинения галлюцинаторным переживаниям, но как совокупность защитных реакций, как попытку самоисцеления от вторгшегося хаоса. Задача психотерапии заключается, следовательно, в том, чтобы разбудить и усилить собственную восстановительную активность больного. Во многих поведенческих симптомах шизофрении терапевт усматривает призыв к окружающему миру и в особенности к врачу, чтобы помочь больному в его борьбе за сохранение действительности, за внутреннее единство и за взаимоотношения с людьми. Этот зов о помощи имеется и в тех случаях, когда он облечен в форму негативизма или агрессии. Эти психотические проявления терапевт должен принимать всерьез и стараться объяснить их больному. Для того чтобы пробудить чувство самосохранения, которое в свою очередь может стать основой возвращения к действительности и реинтеграции, часто полезен момент неожиданности, т. е. внезапное перемещение больного в новую и необычную обстановку. Таков, например, знаменитый случай Klaesi, когда застывшего кататоника неожиданно для него бросили в бассейн с водой, после чего он сразу стал плавать и тут же впервые стал доступен для разговора.

Если в этих подходах уже ясны влияния психоаналитических идей, то третья группа терапевтов по своим теоретическим воззрениям и практической методике целиком придерживается этих идей. Это направление, большинство представителей которого не считает решенным вопрос об этиологии и сущности шизофрении, прошло через несколько исторических фаз. Хотя Freud уже в 1894 г. указывал на связи между шизофренной симптоматикой, с одной стороны, и историей личной жизни больного и динамикой его влечений — с другой, он все же сомневался в возможности глубинной терапии. Во всех своих последующих работах Freud говорит о шизофрении как о «нарцистическом неврозе». Он полагал, что психоаналитическое лечение не может быть успешным из-за неспособности больного шизофренией к перенесению, и в этой связи отмечал, между прочим, невозможность гипнотизирования таких больных. Это мнение, к которому примкнуло большинство непосредственных учеников Freud, стало предостережением против психотерапевтических попыток лечения шизофрении даже после того, как в 1937 г. он высказал предположение, что то зерно истины, которое содержится в бредовых образованиях, могло бы послужить точкой опоры для возвращения больного к действительности. Но дело было не только в этих сомнениях самого Freud. К ним присоединилось опасение, что применение классической психоаналитической техники может причинить вред больным шизофренией. С точки зрения теории, представляемой главным образом С. Jung, психоз является массивным прорывом бессознательного, как бы затопляющего сознание, а личность больного может лишь с трудом, посредством проекции в галлюцинации и бредовые идеи, освободиться от своего тягостного положения, ввиду чего самый процесс излечения есть не что иное, как восстановление нормального вытеснения. Если исходить из этой теории, то естественно было бы ожидать, что благотворное для страдающего неврозом ослабление вытеснения и приведение в сознательную форму вытесненного материала при начинающемся или уже развившемся психозе вызовет лишь обострение, а у больных с ремиссией — рецидив болезни. Возникал, таким образом, вопрос, как посредством своевременного диагноза предотвратить применение психоанализа к человеку, которому угрожает шизофрения [Тогда Rorschach и разработал свой тест истолкования формы (Formdeutversuch), в частности для того, чтобы дать средство распознать «латентную» шизофрению и тем самым исключить применение психоанализа (устное сообщение)]. Тем не менее, сторонники психоанализа не были единодушны в этом вопросе. Мало-помалу укоренилось мнение (вопреки самому Freud), что неверно, будто больные шизофренией неспособны к перенесению. Наряду с этим еще держался взгляд (разделявшийся и Kretschmer) об опасности «разгребания» («Aufwühlen») вытесненных содержаний о том, что аналитическая терапия может обострить психоз. Преобладала все же уверенность в спасительности психоаналитической терапии и в том, что она в состоянии справиться даже с психотическими рецидивами. Schultz-Hencke и др. заявили даже, что окончательное излечение возможно лишь после обострения психоза или искусственно вызванной вспышки (Schub). Эта эволюция взглядов неизбежно привела к пересмотру первоначальных теоретических взглядов на сущность и смысл психоза, а вместе с тем пришлось отклониться от тех методических правил Freud, которые до сих пор сохраняют свое значение в лечении неврозов. Эти новые воззрения далеко еще не стали общепринятыми, но при внимательном рассмотрении их все же вырисовываются некоторые ясные линии и общие идеи, которые, быть может, лягут в основу будущей теории и практики. Представления о либидоэнергетических процессах, об организационных ступенях инфантильной сексуальности с ее фиксациями, о механистических интерпретациях расстройств и изменений энергетического баланса у больных шизофренией — все это в настоящее время едва ли может кого-либо заинтересовать. На первый план выдвинулись теперь расстройства междуличностных (mitmenschliche) отношений больного, его изоляция и поиски контактов при одновременном страхе перед этими контактами. Таким образом, с совершенно других позиций и совсем по-другому происходит сближение с уже упомянутыми взглядами, которые не являются исключительно психоаналитическими. В этом смещении проблематики в сторону коммуникации как центрального факта шизофренного существования несомненно сыграло роль в Европе влияние экзистенциального анализа (Daseinsanalyse) в той форме, в какой он представлен у Binswanger (хотя до недавнего времени сам этот анализ не ставил своей целью терапевтические вопросы и задачи), а в Америке — направление, созданное Sullivan и школой Fromm-Reichmann.

Сущность шизофренного заболевания усматривается, следовательно, в той трудной ситуации больного, которая вытекает из его отрезанности от действительного мира, из неумения с достаточной полнотой и понятностью выразить свои потребности и жизненные нужды, а также из неспособности осознать и охранять границы своей личности, дистанцию между внутренней жизнью и внешним миром. Больной шизофренией отождествляет себя с предметами своей любви и ненависти, а потому оказывается целиком во власти внешнего мира, который становится ареной его внутренней жизни (Benedetti). Его уверенность в себе расшатана, а в потребности ее он переживает свои стремления и конфликты уже не как собственные, а как чужие воздействия человеческого окружения, как голоса, как внешние влияния, как отчуждение мыслей (Gedankenentzug), как «сделанные мысли», как не ему принадлежащие импульсы и т. п. Эта теория утверждает далее, что больной обороняется от хаотического отношения к действительности, от тиранической власти анонимно угрожающего мира именно теми проявлениями, которые представляют собой главные элементы клинической симптоматологии и основу для классификации шизофренных заболеваний: это — аутистическое замыкание в себе (Einkapselung), кататонический ступор, параноидное развитие «бредовой басни» («Wahnfabel») (Wyrsch) и, наконец, дурашливо-гебефренное разыгрывание внутреннего чувства стесненности и тревоги. Такая оборона приводит в конечном счете к «регрессии», к отходу на психотические позиции. В подобных взглядах слышится отголосок старых воззрений о психотических симптомах как о потугах на самоисцеление.

Многочисленны попытки отыскать корни данного процесса, ведущего в конце концов к утрате коммуникативной способности и ориентации в действительности, в биографии больного. Многие авторы единодушны в том, что дело здесь в нарушениях, начало которых не совпадает со вспышкой открытого психоза и не тождественно с непосредственными поводами ее, а уходит своими корнями далеко в глубь истории жизни больного. Возникновение клинически уловимых шизофренных явлений представляет собой, согласно этому взгляду, лишь последнее звено длинной цепи. «Психоз начинается там, где деятельность в кругу человеческого общества (mitmenschlich Wirksamkeit), вначале только трудная для больного, под конец становится бессмысленной и невыносимой» (Benedetti).

Остается пока невыясненным, где в препсихотическом развитии находится исходный пункт специфического расстройства. Многие авторы указывают здесь на отношения матери и ребенка в самых ранних фазах жизни, на надлом (Frustration) юной жизни из-за холодного равнодушия или недостаточной заботливости матери. На роль отца в этой связи обращали меньше внимания. Другие находят решающие моменты в периоде полового созревания (Meyer, Lidz): здесь, думают они, решается вопрос, заболеть ли данному человеку шизофренией независимо от того, в какой именно момент суждено этому психозу вспыхнуть.

Если в этих объяснительных попытках понятие процесса заменено понятием развития в смысле Jaspers, то сильно оспаривается попытка отнести, как это предлагают Schultz-Hencke, Rosen и др., шизофрению к числу неврозов. Различие в том, что у больных неврозами Я еще способно воспринимать и перерабатывать новое, хотя бы отчасти сознательно относиться к своим симптомам и обозревать их, тогда как Я больного шизофренией совершенно утратило всякую власть над своими противоречивыми порывами и попытками восстановить контакты с внешним миром. Умение приспособиться к действительности может быть нарушено и у больных неврозами, но у них оно никогда не отсутствует вполне. У больного психозом же почти полностью отрезаны всякие связи со всем внешним, он весь ушел в мир небытия. Ввиду таких различий трудно безоговорочно согласиться с возможностью психогенной обусловленности шизофренного заболевания. Формальное своеобразие больного шизофренией по сравнению с больным неврозом или со здоровым человеком, его неспособность ориентироваться среди разделенных категорий действительности (Absolutheiten) приводятся в связь со слабостью Я (Ich-Scbwache), генез которой остается неясным. Слабость или недоразвитость Я вполне может быть первичным, конституциональным и наследственно обусловленным обстоятельством, но может быть и таким ядром шизофренной личности, которое определено соматическим процессом. С другой стороны, поднимают вопрос, не противоречит ли эта гипотеза новым данным психотерапевтического опыта. Поскольку центром шизофренного расстройства оказывается нарушение между человеческих отношений, в психотерапии на первый план выдвигается вопрос восстановления подлинного человеческого контакта с больным, а тем самым и проблема перенесения. Важнейший результат современных психотерапевтических усилий в области шизофрении заключается в идее, что восстановление перенесения на врача принципиально всегда возможно как у остро спутанных, возбужденных и негативистичных больных, так и при состояниях хронического кататонического мутизма, речевой спутанности, многолетнего бреда или полного, казалось бы, аффективного опустошения. От терапевта требуется лишь терпение и выдержка, а также способность распознать у больного стремление найти контакты и в то же время страх перед ними и сопротивление им, чтобы своим собственным поведением и образом действий терапевтически использовать эти противоречивые стремления. Когда, наконец, контакт найден и терапевт признан больным как личность во всей ее реальности, любовь или ненависть больного обнаруживается часто в столь неистовой и беспредельной форме, которая ставит врача перед трудностями не меньшими, чем прежняя недоступность больного. На врача переносятся не только потребность в любви, но также массивные разрушительные и враждебные стремления. В течение продолжительного времени все эти разноречивые аффекты пребывают еще в состоянии хаоса, происходят колебания от одной крайности к другой, вследствие чего прямые физические угрозы могут сменяться столь же конкретными любовными излияниями.

Вначале терапевт является для больного представителем реальности вообще и наделяется заостренными и искаженными атрибутами различных личностей, сыгравших в жизни больного важную роль. То это злая мать-отравительница, то кастрирующий, тиранический отец, то совратитель, то, наоборот, добрый и всесильный хранитель и кормилец, предмет любви, в котором больной видит убежище и приют. Таким образом, отношение врач — больной принимает здесь совсем другой характер, чем при лечении неврозов. Парадоксальные и неожиданные реакции больного шизофренией делают невозможным использование классических методик психоаналитической терапии. Это было осознано и понято не сразу, и Fromm-Reichmann удачно отметила в этой связи три этапа в истории психотерапии: в течение первого из них наблюдается уяснение динамических взаимосвязей, но ошибки в практическом использовании этих данных, во втором главным предметом усилий явилось установление контакта, но лишь в третьем врачи научились должным образом устанавливать свои отношения с больным.

Действительно, так называемая аналитическая ассоциация, нейтральная, дистанцированная позиция терапевта столь же неспособна вызвать или ускорить у больного шизофренией перенесение, как и техника свободной ассоциации. Поэтому всеобщее признание получило требование большей активности терапевта — большей по сравнению с той, какая нужна при лечении неврозов. Мнения расходятся лишь по вопросу о размерах этой активности. Школа Melanie Klein в Англии, например, запрещает какую бы то ни было реальную компенсацию в форме какого-либо подношения больному и всякое физическое соприкосновение с ним: достаточным она считает чисто словесное общение. Fromm-Reichmann и ее ученики в этом отношении также более сдержанны, чем, например, Rosen, Benedetti, Matussek и часть французских авторов. Многие, в том числе и Benedetti, считают важным, чтобы терапевт не становился в представлении больного каким-то неприкосновенным сверхчеловеком, восседающим где-то над хаосом. Врач должен принять подлинное участие в больном, и прежде всего в его чувстве вины. Так, например, как отмечает и Sechehaye, большую роль может сыграть подача пищи больному самим врачом, исполнение в символической форме неудовлетворенных потребностей, короче говоря, все то,, что Racamier метко называет «maternage» («материнская заботливость»); порой также терпеливое перенесение агрессивных импульсов, причем,, конечно, больной должен внутренне пережить, что врач, несмотря на все это, любит и не покидает его. Benedetti, по мнению которого при состояниях острого возбуждения терапевт должен подчиниться известному драматическому порыву, дает наглядное изображение возможного перехода от нескончаемых споров больного с отколовшимися частями его Я к подлинному диалогу с лечащим врачом.

Что касается результатов лечения, то в области психоаналитической индивидуальной терапии в отличие от соматотерапии шизофренных заболеваний таких данных почти нет. Ничего другого нельзя было и ожидать, поскольку, как вытекает из сказанного, один терапевт в течение целого ряда лет может провести лечение лишь очень небольшого числа больных. Попытки долгосрочного катамнестического обследования случаев с длительной ремиссией все еще сравнительно редки и к тому же отличаются похвальной критической сдержанностью (за исключением, например, Rosen). Школа Fromm-Reichmann установила после трехлетнего в среднем лечения хронических больных шизофренией социальное излечение приблизительно у одной пятой и значительное улучшение примерно у половины. Benedetti приходит к аналогичным выводам, подчеркивая, что излечения в медицинском смысле слова он у хронических больных вообще не наблюдал. Возможно ли такое излечение острых психозов с помощью психотерапии и окажется ли оно более стойким, глубоким и частым, чем при спонтанном течении или под влиянием соматотерапии, сможет показать лишь длительное изучение отдельных случаев. Таким образом, не статистика, а личный опыт терапевтов и публикация отдельных случаев (Barbara, Sechehaye, Knight, Rosen, Hamilton, Winkler и др.) обусловили повышенный интерес к психоаналитической терапии шизофренных заболеваний. Особенно ободряющим кажется здесь успешное применение ее в хронических случаях, перед, которыми оказались бессильны как соматические методы, так и терапия среды. Результаты этого применения трудно изложить вкратце, а потому приходится рекомендовать читателю ознакомиться с оригинальными работами Racamier, Benedetti, Winkler, С. Мüller и др. Приведу для примера лишь случай, о котором сообщал С. Müller (1955). Больной 58 лет находился на стационарном лечении непрерывно в течение 30 лет (1924—1953), и болезнь его прогрессировала. За последние 10 лет речь его стала совершенно разорванной, он подолгу галлюцинировал, полностью замкнулся в своем бредовом мире и стал настолько агрессивен, что считался одним из самых опасных больных клиники; его приходилось часто держать нагим в изоляторе. Под влиянием двухлетней аналитической психотерапии наступила значительная социальная ремиссия, сохранившаяся в течение последующих 3 лет. Больной стал сам искать для себя работы, стал очень прилежен и добросовестен, за короткое время скопил себе небольшое состояние, ездит на мотоцикле, посещает родных и друзей и чувствует себя счастливым и довольным. Речь его вполне упорядочена, сам он контактен, а бредовые идеи больше не появляются.

Подобные примеры интересны и с теоретической точки зрения, так как вновь подтверждают, насколько спорно понятие дефекта и необратимости при хронической шизофрении. Они также предостерегают от соблазна отграничивать случаи, терапевтически доступные ex juvantibus, от шизофренной ядерной группы с неблагоприятным прогнозом.

3. ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Не подлежит сомнению, что психотерапия шизофрении должна быть включена в лечебную систему лечебных мероприятий любого психиатрического учреждения, но тут возникает ряд вопросов. Известные трудности может представить уже вопрос об объемах терапии среды, но в общем трудности эти невелики, особенно если широко применять принципы нестеснения, отказа от санкций за насильственные и разрушительные импульсы, а также принцип индивидуальной свободы больных. Здесь важна просветительная работа с обслуживающим персоналом, которому в этой «лечебной атмосфере» принадлежит решающее место. Введение групповой терапии, равно как и неаналитической индивидуальной терапии, не наталкивается ни на какие серьезные трудности, так как в обоих случаях особых требований к медицинскому персоналу не предъявляется и нет надобности ни в какой существенной перестройке организации учреждения.

Более существенным представляется вопрос о личности самого терапевта и его профессиональном опыте. Нужно самым энергичным образом предостеречь от начинающих дилетантов. Серьезный клинический опыт является необходимой здесь предпосылкой, а учебный аналитический стаж — по меньшей мере желательным; кроме того, в большинстве случаев целесообразно, чтобы лечебный процесс находился под контролем старшего и более опытного врача. Но даже если эти нелегкие условия соблюдены, не все еще можно считать в порядке. Необходимый «симбиоз» между врачом и больным может вызывать неудовольствие среди больничного коллектива, поскольку привилегированное положение данного больного может возбуждать чувство зависти у других. Сущность этих трудностей ясно видно из предложения Fromm-Reichmann распределять роли так, чтобы к больному прикреплялся не только психотерапевт, но и еще один врач, который был бы, так сказать, представителем реальности, т. е. устанавливал бы программу дня и занимался бы всеми вообще организационными вопросами. Это предложение заслуживает внимания, но выполнение его требует совершенно определенных условий. Понятно поэтому, почему опытные руководители психиатрических учреждений лишь скрепя сердце соглашаются на введение у себя аналитической психотерапии.

Не подлежит сомнению, что развитие психотерапевтического подхода к шизофрении дало мощный толчок лечебному энтузиазму врачей, а кроме того, внесло кое-что новое в теоретическое изучение шизофрении, открыло некоторые новые горизонты и своим динамическим методом расшатало односторонние мнения о строгой эндогенности шизофренных заболеваний и о неотвратимо роковом течении их. Удержится ли психоаналитическая терапия шизофрении в своей нынешней форме и в своих частностях и каковы будут ее терапевтические успехи, покажет будущее.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *